自立支援・共同生活寮 資料請求・お問合せフォーム お問い合わせ者様のお名前(必須) お問い合わせ者様のフリガナ(必須) メールアドレス(パソコン・携帯) (例:xxxxx@good.jp) 半角でお願いします。(必須) 確認用 メールアドレス(パソコン・携帯)(例:xxxxx@good.jp) 半角でお願いします。(必須) 自宅または携帯電話番号(必須) お問い合わせいただいた方(必須) ご本人 ご家族・ご親族 ご友人 その他(ご関係を問合せ欄にご記入ください) ご本人について 生年月日 ※例 2020年1月1日(必須) 現在のご状況(お伝えになりたいことがあれば、自由にお書きください) 現在、治療中・投薬中の病気やケガはありますか?また、発達障がい等の診断等を受けたことがありますか?(例:心臓病、喘息、てんかん、うつ病、ADHD、ASD等)(必須) いいえ はい ※上記の質問で「はい」と答えた方は、以下に病名・診断名、症状をご記入ください ご希望の内容(必須) 資料請求(郵送希望。ご住所の記入をお願いします) 資料請求(PDF希望。メールアドレスの記入をお願いします) お問い合わせのみ 住所(資料請求の方) ご関心のあるプログラム(必須) ボランティアワークキャンプ(単発型) 共同生活寮(宿泊型) ボランティア体験プログラム(通所型) その他 お問い合わせ・ご相談内容はこちらへどうぞ グッドを何でお知りになりましたか?(必須) ホームページ チラシ・ポスター 学校・ボランティアセンター 先生の紹介 友人・知人の紹介 東京都若者社会参加応援事業 Instagram Facebook Twitter その他 ご紹介の方は、差し支えなければその方のお名前を教えてください。 内容をご確認の上、よろしければ下記ボタンをクリックして下さい。数日中に担当者からご連絡します。 問い合わせをする Δ